Urgences 6/10 : Favoriser le développement de l'exercice coordonné

Pour limiter durablement l'activité des services d'urgences en la concentrant sur leur réelle plus-value, il convient de transformer en profondeur notre système actuel de santé en développant la prévention et en organisant la gradation des soins à l'échelle du territoire.

Rien de bien nouveau sous le soleil, me direz-vous, puisque c'était déjà l'ambition en 2016 de la LMSS  (Loi de Modernisation de notre Système de Santé) à travers la création des CPTS (Communauté Professionnelle Territoriale de Santé). Les CPTS se constituent autour de missions socles (e.g. Soins Non Programmés, maintien à domicile des personnes âgées, optimisation des parcours maladie chronique (ou ALD : Affection Longue Durée)... Autant de missions qui, agissant préventivement, peuvent contribuer à diminuer le recours aux urgences.  

Or à date, force est de constater que seulement 260 CPTS sont en fonctionnement, dont 231 ayant signé l’accord cadre interprofessionnel (ACI), soit moins d'1/4 de l'objectif visé par Ma Santé 2022 et couvrant à peine 1/3 de la population française. 

Afin d'accélérer le développement des CPTS, le digital peut être une aide précieuse pour favoriser la communication et la concertation des professionnels de santé autour de projets communs, mais aussi pour coordonner la prise en charge d'un patient. 

C'est la première difficulté à laquelle est confrontée une CPTS en phase de création : comment se faire connaître, comment développer son réseau de professionnels pour répondre aux besoins d'accès aux soins de son territoire ? Même si tous les professionnels de santé du territoire ne seront pas forcément concernés en fonction des missions de la CPTS, il est important de pouvoir très largement communiquer et informer, pour faire adhérer au projet les acteurs de premier recours de ville (médecins généralistes, pharmaciens, masseurs-kinésithérapeutes, sage-femmes), mais aussi les établissements de santé et les acteurs du social et du médico-social. 

Pour faciliter ce travail de communication, il peut être intéressant à travers le digital de :

• s'appuyer sur un annuaire de professionnels du territoire
• mettre en place un mini-site web avec présentation du bureau de la CPTS (s'il est déjà constitué), des missions, et un formulaire d'adhésion en ligne
• organiser des événements (en présentiel ou distanciel) pour mieux se faire connaitre et rendre un peu plus concret le projet

2. Travailler ensemble sur des projets communs dans le cadre des missions socles
Une fois la communauté constituée, la coordinatrice de la CPTS anime et organise le travail en commun des professionnels de santé sur des projets structurants, dans le cadre de ses missions socles.

Cela peut concerner des actions de :

• amélioration de l'accès aux soins
  Par exemple, l'identification et la gestion de patients sans médecin traitant, organisation de plannings partagés de Soin Non Programmés sur le territoire.
• organisation de parcours pluri-professionnels autour du patient
  Par exemple, mise en place de parcours de suivi post-natalité, suivi diabétique, BPCO...
• prévention
  Par exemple, mise en place de campagne de dépistage et prévention d'addictions, de cancer du sein, cancer colorectal...

Pour faciliter ce travail de concertation et faciliter la collaboration, il peut être intéressant à travers un outil digital de pouvoir :

• analyser et segmenter la base patientèle du territoire : envoi de questionnaires aux patients sur différentes thématiques pour déterminer quels patients sont à risques et ainsi agir de manière préventive. La CNAM demande aux médecins généralistes, déjà surchargé de réaliser des dépistages de certaines maladies (Diabète, Cancer du sein...) une pré-qualification d'un bassin de vie peut être automatisée grâce au digital ;
• communiquer et partager des bonnes pratiques entre professionnels de santé, établir des protocoles de soin permettant la délégation entre médecins, infirmiers, pharmaciens, sage femme, orthophonistes, kinésithérapeute...
• structurer des parcours de soins pour faciliter le parcours patient, et gagner en temps médical, en évitant aux médecins, infirmiers, pharmaciens, face à leur patient d'avoir à chercher les spécialistes, centres d'expertises ou de dépistage aux alentours...

3. Organiser la gradation des soins sur le territoire

Enfin, la CPTS a un rôle clé d'organisation de la prise en charge graduée sur son territoire qui nécessite la coordination des acteurs du soin de 1er recours, mais également l'accès rapide et direct aux soins de 2ème ou 3ème recours. Elle doit ainsi être en capacité d'assurer la prise en charge coordonnée d'un patient en faisant intervenir non seulement la médecine de ville, mais également des services à des fins diagnostiques (imagerie médicale, biologie) ou des services spécialisés en établissement de santé (cardiologie, pneumologie, gastro-entérologie, etc.). 
Pour ce faire, elle doit ainsi, à travers un outil digital garantissant sécurité et traçabilité, pouvoir adresser des demandes d'intervention à des professionnels de santé ou des établissements de soin, les superviser afin qu'une offre de soin soit trouvée pour le patient, si son cercle de soin ne peut y répondre, et territorialiser les parcours, pour offrir un "circuit court des soins". 

Pour aller plus loin sur le sujet : 10 réponses concrètes aux priorités soulevées par le rapport Braun

Pour découvrir nos solutions dédiées CPTS/MSP/ESP : logiciel CITANA déployé en partenariat avec Inzee.Care.