Le 29 octobre, c'est la Journée mondiale de l'AVC. On parle souvent des premières heures, celles où chaque minute compte. Mais une fois le patient sorti de l'hôpital, un autre combat commence : celui de la continuité des soins. Et là, c'est la coordination entre la ville et l'hôpital qui fait la différence.
En France, l'AVC est la première cause de décès chez la femme et la deuxième chez l'homme. Il représente plus de 30 000 décès et 120 000 hospitalisations chaque année (HAS, 2025). Derrière ces chiffres, il y a des milliers de patients qui rentrent chez eux avec des séquelles, des traitements à ajuster et une équipe de soins de ville à mobiliser rapidement.
Le risque de récidive après un AVC reste élevé : 30 à 40 % à cinq ans (DREES). La HAS le rappelle : le parcours, de l'alerte jusqu'à la réinsertion, est long, complexe et mobilise de nombreux professionnels.
À la sortie d'unité neurovasculaire ou de SMR, le patient doit souvent enchaîner :
Chaque intervenant a besoin des mêmes informations, au bon moment. Or, sur le terrain, le compte-rendu d'hospitalisation arrive parfois tard, les rendez-vous de rééducation tardent à se caler et le patient sans médecin traitant peut se retrouver sans relais. C'est dans ces interstices que se jouent les ruptures de parcours.
Un outil de coordination ne soigne pas. Il fait en sorte que les bonnes personnes disposent de la bonne information, au bon moment. C'est la promesse de Citana, la solution de coordination d'Anamnèse, référencée Ségur pour son DUI dans le couloir médico-social.
Résultat : moins de ressaisies, moins d'appels perdus, et un patient qui ne porte plus seul la charge de faire circuler l'information entre ses soignants.
Cas illustratif. Mme L. sort d'unité neurovasculaire après un AVC ischémique, avec une hémiparésie légère et des troubles de la parole.
Chaque professionnel a gardé son rôle. Ce qui a changé, c'est que personne n'a travaillé à l'aveugle.
Les CPTS sont bien placées pour structurer ce relais ville-hôpital : elles fédèrent les professionnels d'un territoire et portent des parcours pluriprofessionnels. Plus de 130 CPTS utilisent déjà Citana pour organiser l'accès aux soins, les soins non programmés et les parcours de leurs patients.
L'actualité va dans le même sens. Un décret du 23 octobre 2026 ouvre, à titre expérimental dans six départements, l'accès direct aux infirmiers en pratique avancée exerçant en CPTS (L'Officiel des Métiers). Le texte prévoit un compte rendu systématique au médecin traitant et un versement au DMP. Plus le nombre d'intervenants grandit, plus la coordination devient indispensable.
En cette Journée mondiale de l'AVC, faisons de la sortie d'hôpital le début d'un parcours, pas une rupture. Vous êtes une CPTS, un établissement ou un professionnel de santé et souhaitez structurer votre parcours post-AVC ? Contactez l'équipe Anamnèse pour une démonstration de Citana.